云南职工医保改革破题 “门诊共济”更好保障病有所医

　　深化医疗保障制度改革，实行互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，我省已迈出实质性一步——

　　在不增加单位与职工缴费金额的情况下，通过调整职工个人账户计入方式，腾出一定资金用于新建全省统一的普通门诊保障机制。同时，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等，增强个人账户共济功能，提升保障效益。

　　按照国家层面关于“建立健全门诊共济保障机制”的改革任务相关要求，我省及时制定出台的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)》(以下简称《实施办法》)，已经省政府常务会议审议通过，并于12月22日印发实施。

　　增进人民群众健康福祉

　　随着社会经济的发展，人民群众对健康福祉的需要日益增长，目前参保人员在门诊就医，医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显，成为各省普遍性问题。

　　深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。

　　今年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)，对加快医疗保障重点领域和关键环节改革、完善职工医保参保人员门诊保障机制、切实减轻医疗费用负担等方面进行了顶层设计。

　　其中明确提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务，要求通过3年左右的过渡期(即到2023年)，逐步实现改革目标。

　　省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟告诉记者，从云南省的情况看，职工医保个人账户保障的局限性主要表现在两个方面：一方面是个人账户结余大，截至2020年底，全省个人账户共结余256亿元，人均结余近4700元，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，不能给家人看病或购买商业健康保险等;另一方面是普通门诊保障不足，尤其是老年人，虽然有门诊慢特病保障，但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分，难以有效保障普通门诊费用。

　　“因此，需要完善个人账户管理，健全门诊保障机制。”黄宏伟说，在国家层面《指导意见》政策引导下，我省医保部门认真分析职工医保门诊共济保障机制存在的不足和短板，公开征求社会各界意见，组织起草了《实施办法》，并会同省卫生健康委、省总工会、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省税务局、省银保监局等相关部门反复研究和修改完善，最终公开印发实施。

　　《实施办法》坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，立足我省社会经济发展实际，根据医疗保障基金承受能力和医疗服务水平，在保持现行门诊慢特病等门诊保障政策总体稳定的基础上，同步推进职工医保个人账户改革和建立普通门诊保障两项任务，更好保障参保人员医疗服务需求。

　　在保障对象方面，《实施办法》明确，将在我省参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

　　需要留意的是，此次职工医保“门诊共济”改革不涉及我省参加城乡居民医保的人员。

　　新增普通门诊保障

　　我省自1999年开始实施职工医保，实行统筹基金(主要针对住院)和个人账户(主要针对普通门诊和药店购药)相结合的方式，覆盖全省全体职工(包含退休人员等)。

　　据统计，截至2020年底，云南全省职工医保参保人数达到548万人，当年享受医保报销3261万人次，报销医疗费用260亿元，政策范围内医疗费用报销比例达到86.9%，比全国平均水平85.2%高出1.7个百分点

　　“此次改革实施的门诊共济保障机制，就是新建一个普通门诊保障制度，目的是把常见病、多发病的门诊费用，纳入到统筹基金的保障范围，可以报销。”省医疗保障局党组成员、副局长高志学补充说。

　　《实施办法》明确，对我省职工医保参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销。其中，社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线(即门槛费)是30元，报销比例60%;县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%;省级大医院等三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。

　　“如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。”高志学进一步强调，如果按照住院政策报销，保障水平还将更高。

　　可以预见，随着《实施办法》的出台实施，有利于进一步健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，提升群众获得感，同时也为实现“六保”“六稳”、促进企业高质量发展提供有力支持。

　　特别是通过实施差异化的报销政策，既能引导参保人员常见病多发病在市(县)解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体提供了更加有力的保障，让老年人在基层看病就医更方便。

　　提升个人账户使用效益

　　按照国家改革部署，我省出台的《实施办法》对职工医保个人账户管理使用措施进行了全方位细化。

　　分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据我省实际，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和国家改革部署，逐步调整。

　　扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。

　　细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

　　此外，《实施办法》还安排了一些专项措施，比如将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。（本报记者 孔垂炼）