云南“十四五”全民医疗保障规划出炉

　　1月25日，《云南省“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》)发布，《规划》提出，到2025年，全省医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

　　《规划》明确，“十四五”时期医疗保障发展改革要努力实现建设公平医保、建设法治医保、建设安全医保、建设智慧医保、建设协同医保。到2025年，基本医疗保险参保率要保持在95%以上、基本医疗保险基金收入规模与经济规律更加适应、基本医疗保险基金支出规模与经济发展水平和群众疾病健康需求相适应、职工医保政策范围内住院报销比例保持稳定。

　　搭建数据共享机制 参保覆盖率更广

　　全民参保是发挥基本医疗保障公平普惠功能的基础性工作。根据规划，要实施精准参保扩面，建立健全医保部门与教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对和共享，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询和管理。推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保，巩固提高参保覆盖率。

　　以实现覆盖全民、依法参保为目标，坚持应保尽保，落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工医保，除应参加职工医保人员以外的其他城乡居民参加居民医保，灵活就业人员可根据自身实际，选择以个人身份参加职工医保或居民医保。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围，进一步落实放开持居住证参保政策。加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作，建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式，创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。推动统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息共享。适应人口流动和就业转换需要，规范优化流程，做好基本医疗保险关系转移接续工作。

　　提升基金运行管理工程 筹资运行更稳健

　　合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。健全基金运行机制，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

　　“十四五”期间，云南将落实基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，改进个人账户计入办法。提高统筹基金在职工医保基金中的比重。建立完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制。完善居民医保筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，降低医保基金赤字风险。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险州(市)级统筹，完善各级政府责任分担机制，强化基金管理主体责任。

　　健全风险评估预警机制。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价，加强医疗保障财务分析与预警指标体系建设，建立健全基金运行定期分析制度。充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动基金运行风险化解由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。全面开展统筹地区医保基金运行评价，合理调控基金结余水平。

　　深化医保支付方式改革 约束作用更强

　　医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。

　　按照规划要求，云南将持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推进区域医疗保障基金总额预算。普遍实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。推进DRG付费和DIP付费国家试点工作，严格按照国家制定的技术规范，完善分组方案，使分组方案更加贴近临床实际。逐步扩大DRG、DIP付费覆盖范围，力争实现全省各统筹地区符合条件的医疗机构住院服务均实行DRG付费或DIP付费。

　　规划提出，将坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、统筹地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。制定完善总额预算管理办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，体现向区域医疗中心、基层医疗机构和重点学科、重大疾病的支持。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，保证医疗机构正常运行。明确医保基金拨付时限，建立拨付报告制度，确保及时准确拨付。支持有条件的地区医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保基金，提高医保基金使用绩效。

　　《规划》进一步明确，在协同推进医药服务供给侧结构性改革、推动智慧医保平台建设、健全严密有力的基金监管机制、服务支撑体系建设等方面的工作思路、相关目标和举措。（本报记者 张红波）