昆明市筑牢医保基金安全防线

  原标题：“小切口”推动“大整治”

  昆明市筑牢医保基金安全防线

  医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，但仍有个别医药机构或患者将其视为“唐僧肉”，通过各种新型隐蔽手段侵害医保基金，损害参保群众的切身利益。

  今年4月以来，昆明市医疗保障局按照中央、省、市关于整治群众身边不正之风和腐败问题的安排部署，通过“小切口”推动“大整治”，开展昆明市定点医药机构违规使用医保基金专项整治，以查办案件为抓手，实现查办一案、警示一片、治理一域、震慑一面，确保集中整治行动取得实实在在的成效，牢牢兜住民生底线，增进民生福祉。

  社区医院看病刷医保卡被拒

  随着分级诊疗的推广和医保服务的下沉，到医保定点社区卫生服务中心看病并享受待遇，是一项便捷惠民的平常事。

  但日前，在昆明某社区卫生服务中心，市民程女士看完病后打算刷医保卡，却遭到该社区卫生服务中心医务人员的拒绝：“不能刷医保卡。”

  为什么别家基层医疗机构可以，这里却不行？参保人把这一疑问反映给医保部门。接到线索后，市医保局带领呈贡区医保局展开调查，发现该卫生服务中心存在多起不走医保统筹基金、也不下医保个人账户资金，直接要求患者用现金结算的情况。

  工作人员重点查阅该机构200余名“不能刷医保卡”就诊患者的病历、系统数据、票据资料、就医问诊日志、药品耗材进销存等相关材料，发现了“蛛丝马迹”：这些患者使用的药品中，均有注射用头孢胺液等多个不在国家医保药品目录内的药物。

  询问笔录时，该医疗机构负责人表示，2022年接到医保部门通知有一批药品目录停用，误认为以后都不能上传医保数据，也不能用医保个人账户，因此导致不给患者刷医保卡的事情发生。

  “线索指向清晰，例如头孢类抗菌药是临床常用药品，有很多品牌、品规的头孢被纳入国家医保药品目录供选择。但这家社区卫生服务中心却背道而驰，有意选用目录外的同功效药品，并以此为由，告知患者不能刷医保卡，使患者无法享受相应的医保待遇。”市医保局基金监管处相关负责人介绍。

  分时段使用医保被整改

  除正常就诊不能刷医保外，还有群众反映，在昆明某开发区乡镇卫生院，每天下午5点后不能使用医保。

  医保部门随即展开调查。得知今年3月1日起，该卫生院开展24小时诊疗，夜间门诊正式为群众服务。原本是一件惠民的好事，却以夜间诊疗楼栋尚未安装收费及医保报销系统，加之人员不足、无法安排专职收费人员为由，在该卫生院开展夜间门诊时没有让就诊患者使用医保，让这件好事打了“折扣”。开展夜间门诊时，仅凭医师个人收款码收费，次日与收费室人员核对电子处方金额后，再足额交入医院账户。

  在调查过程中，医院承认对夜间门诊能不能报销医保的问题未深入研究，抱着“多一事不如少一事”的思想，未真正做到急群众所急、想群众所想。对夜班医师个人收取诊疗费用存在廉政风险研判不足，风险意识不强。

  医保部门立刻督促该卫生院立行立改，快速配置基本设备及安装医保系统，组织全体医生进行医保报销系统的操作培训。6月30日起，该卫生院实现24小时均能使用医保。同时，由医保部门进一步核查核实夜间门诊以来，未享受到医保待遇的患者名单及费用，将由医院兑现医保待遇补结算工作。

  挽回医保基金1836.33万元

  市医保局相关负责人坦言，上述两个案例看似很小，实则反映了基层卫生医疗机构普遍存在的心态问题。涉案人员大多主观认识出现偏差，抱着回款慢、嫌麻烦、怕担责等思想，错误地认为减少刷医保卡的次数和频率就多一分安全保障，不使用医保基金就不会有欺诈骗保行为，但却严重损害了参保群众的合法权益。希望通过以案促改，强化对医疗机构、职能部门的监管，抓早抓小，做到小过即问、小错即纠、防微杜渐。

  本次昆明市医保系统开展的定点医药机构违规使用医保基金专项整治工作，以县（市）区为“主战场”，发动各县（市）区医保部门主动履职，牢固树立全市一盘棋的思想，以维护参保人利益为出发点，下更大气力开展集中攻坚。在医保部门的持续推动下，专项整治从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，良好态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到改善，骗保行为在一定程度上得到遏制。截至目前，已取得阶段性成果，全市医保部门共查处424个一般性违规问题，涉及183家定点医药机构，已挽回医保基金1836.33万元。

  下一步，全市医保部门还将按属地管理原则，年内完成现场检查100%全覆盖，对存在欺诈骗保违法犯罪行为的医药机构保持高压态势。加快推进医保反欺诈大数据应用监管国家试点工作，提升专项整治的精准性，加大典型案例曝光力度，鼓励群众积极参与监督举报，不断提高医保监管效能，推动昆明市医保事业健康发展。（记者 廖晶蓉）