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近日，云南省政府出台《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《办法》），进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好地解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。
《办法》共6章、23条，适用范围为全省职工医保全体参保人员（包括在职职工、退休人员和灵活就业人员），将于11月1日起施行。
《办法》明确，职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障；在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为一级及以下定点医疗机构（含村卫生室和社区卫生服务站等）20元、二级定点医疗机构40元、三级定点医疗机构60元；在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%、二级定点医疗机构55%、三级定点医疗机构50%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点;普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元，超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
同时，在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年本省基本养老金平均水平的2%左右，具体划入额度为70周岁以下退休人员每月划入106元、70周岁及以上退休人员每月划入142元。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，或参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
《办法》强化对门诊医疗行为和医疗费用的监管，规范门诊医药服务，严厉打击利用门诊待遇骗取医保基金的违法违规行为。（记者 马林娟）
责任编辑：杨莉昆
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《办法》共6章、23条，适用范围为全省职工医保全体参保人员（包括在职职工、退休人员和灵活就业人员），将于11月1日起施行。
2024年09月11日 16:03
